患者授权委托书

患 方 授 权 委 托 书

济南市第二医患纠纷人民调解委员会：

    我委托           作为我在                医院诊疗期间所发生医疗争议处理的代理人，代我行使处理该争议的下列相关权利。

委托人姓名        性别    年龄   职业         民族      

工作单位                         住址                   

 委托人身份证号：_______________签字（印章）______________

代理人姓名       性别     年龄    职业        民族_____

工作单位                        住址                   

与委托人关系                    联系方式                

代理人签字（印章）              

委托权限如下（      ）：

    1、一般代理。

    2、特别授权：代为承认、放弃、变更请求，进行和解等一切事宜。

                                 年     月     日

患方授权委托书